CAR-T клетъчна терапия: как работи, за кого е и какви са рисковете

Какво е CAR-T терапия?

Т-лимфоцитите са клетки на имунната система, които могат да унищожават заразени или увредени клетки. Раковите клетки обаче често успяват да се „скрият“ от тях. При CAR-T терапията Т-клетките на пациента се променят така, че на повърхността си да носят химерен антигенен рецептор (CAR) – изкуствено създаден белтък, който разпознава определена молекула по повърхността на раковите клетки.

Най-честите цели са CD19 – белтък по B-лимфоцитите, включително при B-клетъчни левкемии и лимфоми, и BCMA – белтък по плазмените клетки при мултиплен миелом. След като бъдат върнати в кръвта, CAR-T клетките се размножават, откриват клетките с тази цел и ги унищожават. Затова терапията понякога се нарича „жив медикамент“.

CAR-T е част от по-широката група на имунотерапията при рак и от съвременните методи за лечение на рак.

При кои заболявания се прилага

Към момента одобрените в Европа и САЩ CAR-T продукти са предназначени за определени кръвни ракови заболявания:

• Остра лимфобластна левкемия (B-ALL) – при деца и млади хора, а при някои продукти и при възрастни, когато болестта се е върнала или не се повлиява от лечение.
• Дифузен едроклетъчен B-лимфом и други агресивни B-клетъчни лимфоми – след неуспех на предходно лечение, а при някои пациенти вече като втора линия.
• Фоликуларен лимфом и лимфом от мантийните клетки – при рецидив или резистентност.
• Мултиплен миелом – след няколко предходни линии лечение.

Точните показания се определят от регулаторните органи (в ЕС – Европейската агенция по лекарствата) и могат да се разширяват с времето. Дали пациентът е подходящ, решава хематолог в специализиран център след подробна оценка.

Етапи на лечението

1. Оценка – преглед, изследвания на сърцето, белите дробове, бъбреците, инфекции, образни изследвания като ПЕТ/КТ (вижте и диагностика и изследвания); обсъждане в екип.
2. Левкафереза – с апарат, подобен на този за кръводаряване, от кръвта се събират бели кръвни клетки. Процедурата трае няколко часа.
3. Производство – в специализирана лаборатория Т-клетките се модифицират генетично (най-често с вирусен вектор) и се размножават. Това отнема обикновено няколко седмици. Междувременно може да е нужно „мостово“ лечение, за да се контролира болестта.
4. Лимфодеплетираща химиотерапия – кратък курс химиотерапия няколко дни преди вливането, който „освобождава място“ за CAR-T клетките.
5. Вливане – CAR-T клетките се вливат венозно, подобно на кръвопреливане, за около половин час.
6. Наблюдение – през първите седмици пациентът се наблюдава отблизо, често в болница, а след това трябва да остане близо до центъра, обикновено около четири седмици.

Възможни странични ефекти

Синдром на цитокиново освобождаване (CRS)

Когато CAR-T клетките се активират, те отделят големи количества сигнални вещества (цитокини). Това предизвиква температура, отпадналост, ускорен пулс, понижено кръвно налягане, а в тежки случаи – затруднено дишане и органна недостатъчност. Най-често се появява в първите дни след вливането. Екипите имат стандартизирани протоколи и лекарства (включително блокиращи интерлевкин-6 и кортикостероиди), за да го овладеят.

Неврологична токсичност (ICANS)

Може да се прояви с объркване, затруднения в говора и писането, сънливост, тремор, по-рядко гърчове или мозъчен оток. Обикновено е преходна, но изисква внимателно наблюдение. Затова пациентите трябва да имат придружител и не трябва да шофират в продължение на няколко седмици след лечението.

Други рискове

• Ниски кръвни показатели – понякога за продължителен период.
• Инфекции – CAR-T клетките унищожават и здравите B-лимфоцити, което намалява антителата; може да са нужни имуноглобулини и профилактични лекарства.
• Вторични злокачествени заболявания – регулаторите добавиха предупреждения за редки случаи на Т-клетъчни злокачествени заболявания след CAR-T терапия, затова пациентите се проследяват дългосрочно.
• Специфични ефекти при някои продукти – например двигателни или неврологични нарушения със забавено начало при терапии, насочени срещу BCMA.

Какви са резултатите

При част от пациентите с B-клетъчни левкемии и лимфоми, които не са се повлияли от други лечения, CAR-T терапията води до пълна ремисия, която при някои от тях е дълготрайна. При мултиплен миелом отговорът често е дълбок, но болестта при много пациенти с времето се връща. Резултатите силно зависят от вида на заболяването, предходното лечение и общото състояние, затова лекарите избягват обобщения и обсъждат с всеки пациент неговите реалистични шансове. CAR-T терапията не е гаранция за излекуване.

Накъде се развива CAR-T

• Солидни тумори – CAR-T при рак на белия дроб, рак на гърдата, черния дроб или мозъка се изследва, но е по-трудна, защото туморите имат по-малко подходящи цели и потискаща имунната система среда.
• По-ранни линии – проучва се приложението по-рано в хода на заболяването.
• „Готови“ (алогенни) CAR-T клетки от донори – за по-бърз достъп, без да се чака производство.
• Автоимунни заболявания – ранни проучвания изследват CAR-T срещу B-клетките при тежки автоимунни болести като системен лупус.
• Подобни подходи – CAR-NK клетки, TCR терапии, биспецифични антитела.

Тези направления са обещаващи, но все още се оценяват в клинични проучвания.

Кога да говорите с лекар

Ако вие или близък човек имате левкемия, лимфом или мултиплен миелом, които са се върнали или не се повлияват от лечението, попитайте хематолога дали CAR-T терапия или клинично проучване са възможност. Колкото по-рано се обсъди, толкова по-добре – подготовката и производството отнемат време. След CAR-T лечение потърсете незабавно екипа или спешна помощ при температура, втрисане, задух, замаяност, объркване, затруднен говор, силно главоболие или гърчове, като винаги казвате, че сте получили CAR-T терапия. При сложни решения е разумно да се поиска второ мнение.

CAR-T терапия в чужбина и в Турция

CAR-T терапия се извършва в ограничен брой акредитирани центрове с опит в трансплантацията на костен мозък, а достъпът в различните държави е различен. Затова някои пациенти от България и Европа търсят консултация в чужбина, включително в големи болнични групи в Истанбул. При такова решение проверете: дали центърът има опит с конкретния продукт и показание, как ще бъдат лекувани усложненията, колко дълго трябва да останете в близост до болницата (обикновено няколко седмици) и как ще продължи дългосрочното проследяване у дома. New City Clinic може да координира консултация, болница, хотел, трансфер и преводач, но решението трябва да се вземе заедно с вашия хематолог.