Рак на гърдата: симптоми, диагностика и съвременно лечение

Какво е рак на гърдата?

Ракът на гърдата е злокачествен тумор, който започва от клетките на млечната жлеза. Най-често произхожда от епитела на млечните каналчета (дуктален карцином) или от млечните дялчета (лобуларен карцином). Когато туморните клетки остават в границите на каналчето, говорим за неинвазивен рак или карцином in situ (DCIS). Когато преминат през базалната мембрана и навлязат в околната тъкан, ракът е инвазивен и може да се разпространи към лимфните възли и други органи.

Според Световната здравна организация през 2022 г. в света са диагностицирани около 2,3 милиона жени с рак на гърдата, а около 670 000 са починали от заболяването. В Европа и в България той също е най-честият рак при жените. Около 0,5–1% от случаите засягат мъже, затова всяка необичайна промяна в гърдата при мъж също трябва да бъде прегледана.

Важно е да се знае, че ракът на гърдата не е едно заболяване, а група от подтипове с различно поведение. Затова две жени с „рак на гърдата“ могат да получат съвсем различно лечение. Повече за общите принципи на онкологичната терапия ще намерите в статията лечение на рак – съвременни методи.

Рискови фактори

Причината за конкретния случай рядко може да бъде посочена с точност. Известни са обаче фактори, които повишават вероятността от заболяване:

• Възраст – рискът нараства след 40–50-годишна възраст; повечето случаи се откриват след менопаузата.
• Фамилна обремененост – рак на гърдата или яйчниците при близки роднини, особено в млада възраст.
• Наследствени мутации – най-известни са в гените BRCA1 и BRCA2, но има и други (PALB2, TP53, CHEK2 и др.). Генетично консултиране се препоръчва при съмнение.
• Хормонални фактори – ранна първа менструация, късна менопауза, липса на раждания или първо раждане след 30 години, продължителна хормонозаместителна терапия.
• Плътна гръдна тъкан на мамография – повишава риска и затруднява откриването на тумори.
• Начин на живот – наднормено тегло след менопаузата, алкохол, ниска физическа активност, тютюнопушене.
• Предишно облъчване на гръдния кош в млада възраст.

Наличието на рисков фактор не означава, че ще се разболеете, а липсата им не дава пълна защита. Част от рисковете могат да бъдат намалени – повече по темата в статията профилактика на рака. Редовното движение и умереното хранене са сред малкото рискови фактори, върху които всяка жена може да влияе сама.

Симптоми, които не трябва да пренебрегвате

В ранен стадий ракът на гърдата често не причинява никакви оплаквания и се открива само при профилактична мамография. Когато има симптоми, най-честите са:

• нова бучка или уплътнение в гърдата или в подмишницата, обикновено неболезнено;
• промяна в размера или формата на гърдата;
• прибиране (вдлъбване) на кожата или на зърното;
• кожа с вид на „портокалова кора“, зачервяване или удебеляване;
• секреция от зърното, особено кървава и от едната страна;
• лющене, разраняване или екзема на зърното, която не преминава.

Повечето бучки в гърдата се оказват доброкачествени (кисти, фиброаденоми), но всяка нова промяна трябва да бъде прегледана от лекар. Подробно описание ще откриете в статията симптоми на рак на гърдата.

Ранна диагностика и скрининг

Основният метод за скрининг е мамографията – рентгеново изследване на гърдите с ниска доза лъчение. Европейските насоки препоръчват скринингова мамография на всеки 2 години при жени на 50–69 години, като все повече програми разширяват възрастовия обхват от 45 до 74 години. При жени с висок наследствен риск се започва по-рано и често се добавя ядрено-магнитен резонанс.

В България мамография може да бъде назначена с направление от общопрактикуващия лекар или от специалист в рамките на профилактичните прегледи по НЗОК, а много лечебни заведения предлагат и платени профилактични пакети. При по-млади жени и при плътна гръдна тъкан често се използва ехография на гърдите.

Научете повече в статията мамография.

Как се поставя диагнозата

При съмнителна находка лекарят обикновено назначава т.нар. „тройна оценка“: клиничен преглед, образно изследване (мамография и/или ехография, понякога ЯМР) и биопсия. Само хистологичното изследване на взетата тъкан може да потвърди или отхвърли рака. Най-често се прави иглена (core) биопсия под ехографски или мамографски контрол.

От биопсичния материал патологът определя:

• хистологичния тип и степента на злокачественост (grade);
• хормоналните рецептори – естрогенови (ER) и прогестеронови (PR);
• HER2 статуса – дали туморът има свръхекспресия на този белтък;
• пролиферативния индекс Ki-67.

Тези показатели разделят рака на гърдата на основни подтипове: хормоночувствителен (луминален), HER2-позитивен и тройно негативен. Повече за процедурата – в биопсия на гърдата. При необходимост от оценка на разпространението се използват КТ, костна сцинтиграфия или PET/CT.

Основни подтипове

• Луминален A – хормоночувствителен, HER2-отрицателен, с бавен растеж; обикновено отговаря добре на хормонална терапия.
• Луминален B – също хормоночувствителен, но с по-бърз растеж; по-често се нуждае и от химиотерапия.
• HER2-позитивен – по-агресивен в естествения си ход, но с много ефективни прицелни лекарства.
• Тройно негативен – без хормонални рецептори и без HER2; по-чест при млади жени и при носителки на BRCA1 мутация, лекува се основно с химиотерапия, а в подходящи случаи и с имунотерапия.

При някои хормоночувствителни тумори в ранен стадий се използват и геномни тестове, които помагат да се прецени дали химиотерапията ще донесе реална полза.

Стадии на заболяването

Стадият описва размера на тумора, засягането на лимфните възли и наличието на далечни метастази (системата TNM). Съвременната класификация включва и биологичните характеристики на тумора.

Подробно обяснение ще откриете в статията стадии на рак на гърдата.

Съвременно лечение

Планът за лечение се изготвя от мултидисциплинарен екип (онкологичен комитет) – хирург, медицински онколог, лъчетерапевт, патолог, рентгенолог, при нужда пластичен хирург и психолог. Основните методи са:

Хирургично лечение

При ранен рак често е възможна органосъхраняваща операция (секторална резекция, лумпектомия), последвана от лъчетерапия. В други случаи се прави мастектомия. За оценка на лимфните възли се използва биопсия на сентинелен (страж) лимфен възел, която в много случаи замества пълната аксиларна дисекция. Повече в хирургично лечение и мастектомия.

Лъчетерапия

Почти винаги следва органосъхраняваща операция и понякога мастектомия, за да се намали рискът от локален рецидив.

Лекарствена терапия

• Хормонална (ендокринна) терапия – при хормоночувствителни тумори, обикновено 5–10 години.
• Химиотерапия – преди операцията (неоадювантна) или след нея (адювантна) според риска.
• Таргетна (прицелна) терапия – например анти-HER2 антитела при HER2-позитивен рак, CDK4/6 инхибитори и др.
• Имунотерапия – при определени случаи на тройно негативен рак.

Изборът зависи от стадия, подтипа, възрастта, общото здраве и предпочитанията на пациентката. Лекуващият екип решава коя комбинация е подходяща.

Лечение при метастатичен рак

Когато заболяването е разпространено в други органи (стадий IV), целта на лечението обикновено е дълготраен контрол на болестта, облекчаване на симптомите и запазване на качеството на живот. Използват се последователни линии хормонална, таргетна и химиотерапия, а при определени генетични промени в тумора – и по-нови прицелни лекарства. Затова при напреднал рак често се изследва молекулният профил на тумора. Много пациентки живеят години наред с метастатичен рак на гърдата, като лечението се адаптира към промените в болестта.

Участие в клинични проучвания

Клиничните проучвания дават достъп до нови лекарства и подходи под строг медицински контрол. Попитайте онколога си дали има подходящо проучване за вашия случай.

Реконструкция, възстановяване и живот след лечението

След мастектомия много жени избират реконструкция на гърдата – с импланти или със собствена тъкан, по време на операцията или по-късно. Това не влошава онкологичното проследяване. Повече в реконструкция на гърдата след мастектомия.

След края на активното лечение започва период на проследяване: редовни прегледи, ежегодна мамография и наблюдение за странични ефекти като умора, лимфедем на ръката, промени в костната плътност при хормонална терапия, както и психологическа подкрепа. Физическата активност, поддържането на здравословно тегло и отказът от алкохол и тютюн имат доказан ползотворен ефект. Прочетете повече в живот след лечение на рак на гърдата.

Кога да потърсите лекар и лечение в чужбина

Потърсете общопрактикуващия си лекар или мамолог възможно най-скоро, ако забележите нова бучка, промяна в кожата или зърното, секреция или подуване в подмишницата. Не чакайте промяната „да мине“ – повечето находки са безобидни, но само прегледът може да го потвърди. Ако сте на възраст за скрининг или имате фамилна обремененост, обсъдете с лекаря график за редовни изследвания.

След поставяне на диагнозата е напълно нормално да поискате второ мнение – особено при сложни случаи или когато има няколко възможни подхода. Вижте второ медицинско мнение.

Много пациенти от България и Европа търсят лечение в големи акредитирани болнични групи в Истанбул, където има опитни мамолози-хирурзи, пластични хирурзи и съвременна апаратура. Ако обмисляте лечение в Турция, проверете акредитацията на болницата, специализацията на хирурга, искайте писмен план за лечение с обяснени етапи и уговорете как ще продължи проследяването у дома. Организации за здравен туризъм като New City Clinic в Истанбул координират болницата, лекаря, хотела, трансфера и преводача, но медицинското решение винаги се взема от лекуващия екип след преглед на всички изследвания.