Рак на простатата: симптоми, PSA, диагностика и възможности за лечение

Какво е простатата и какво е рак на простатата

Простатата е малка жлеза с големината на орех, разположена под пикочния мехур и около началната част на уретрата. Тя произвежда част от семенната течност. С възрастта простатата често се уголемява доброкачествено (доброкачествена простатна хиперплазия) – това не е рак и не води до рак.

Ракът на простатата възниква, когато клетките на жлезата започнат да се делят неконтролируемо. Почти всички случаи са аденокарциноми. Важна особеност е, че много тумори растат изключително бавно и може никога да не причинят проблеми през живота на мъжа, докато други са агресивни и могат да се разпространят в лимфните възли и костите.

Затова основната задача на съвременната урология и онкология е да разграничи клинично значимия рак, който трябва да се лекува, от незначимия, при който лечението би донесло повече вреда, отколкото полза.

Рискови фактори

Сигурните рискови фактори не могат да бъдат променени:

• Възраст – рискът нараства значително след 50-годишна възраст, а повечето случаи се диагностицират след 65 години.
• Фамилна обремененост – баща или брат с рак на простатата, особено ако е диагностициран преди 60 години, увеличава риска.
• Наследствени мутации – например в гените BRCA2 и BRCA1 (същите, свързани с рак на гърдата и яйчниците при жените) и при синдрома на Линч.
• Етнически произход – мъжете с африкански произход имат по-висок риск и по-често агресивни форми.

Затлъстяването и тютюнопушенето се свързват с по-агресивни форми и по-лоша прогноза. Здравословното хранене, поддържането на нормално тегло и редовната физическа активност са полезни за цялостното здраве, макар да не могат да гарантират предпазване. Вижте и нашите съвети за профилактика на рак.

Симптоми на рак на простатата

Ранният рак на простатата в повечето случаи не дава никакви симптоми, защото често се развива в периферната част на жлезата, далеч от уретрата. Когато туморът е по-голям или напреднал, могат да се появят:

• затруднено уриниране, слаба или прекъсваща струя, усещане за непълно изпразване;
• често уриниране, особено нощем;
• кръв в урината или в семенната течност;
• еректилна дисфункция с ново начало;
• болки в гърба, таза или бедрата при разсейки в костите;
• необяснима загуба на тегло и умора.

Важно е да се знае, че уринарните оплаквания при мъже над 50 години най-често се дължат на доброкачествено уголемяване на простатата. Въпреки това те са добър повод за преглед при уролог, по време на който може да се обсъди и изследване на PSA.

PSA тест и ранно откриване

PSA (простатно-специфичен антиген) е белтък, произвеждан от простатата, който се измерва с обикновено кръвно изследване. Повишеното ниво може да е признак на рак, но може да се дължи и на доброкачествено уголемяване, възпаление (простатит), скорошна инфекция на пикочните пътища, колоездене или полов акт непосредствено преди изследването. Затова PSA не е тест „за рак“, а по-скоро сигнал за допълнителна оценка. Повече за ограниченията на кръвните маркери ще намерите в статията за туморни маркери.

Масовият скрининг с PSA е обект на дебат, защото може да доведе до откриване и лечение на тумори, които никога не биха навредили. Европейската асоциация по урология препоръчва информирано, индивидуално решение: мъжете от около 50-годишна възраст (от 45 години при фамилна обремененост и от 40 години при носителство на BRCA2 мутация) да обсъдят с лекар ползите и рисковете от изследването. Европейският съюз насърчава организирани програми, които комбинират PSA с ЯМР, за да се намалят ненужните биопсии.

Повече за доказаните скринингови програми ще намерите в статията за ранна диагностика на рак.

Диагностика: ЯМР, биопсия и Gleason

Ако PSA е повишен или урологът напипа уплътнение при ректален преглед, следващата стъпка днес обикновено е мултипараметричен ЯМР на простатата – вижте и ЯМР и КТ. Резултатът се оценява по скалата PI-RADS от 1 до 5. При съмнителна зона се прави прицелна биопсия, най-често през кожата на перинеума (трансперинеално), което носи по-малък риск от инфекция.

Патологът оценява агресивността на тумора чрез Gleason скор и групата по ISUP (от 1 до 5). Заедно с PSA и стадия това определя рисковата група:

При междинен и висок риск се прави стадиране. Все по-често се използва PSMA ПЕТ-КТ, който открива разсейки значително по-точно от класическите скенер и костна сцинтиграфия.

Лечение на локализиран рак на простатата

Активно наблюдение

При нискорисков рак най-често се препоръчва активно наблюдение – редовни PSA изследвания, ЯМР и при нужда повторна биопсия. Целта е да се избегнат страничните ефекти от лечение, което може да не е необходимо, като се запази възможността за излекуване, ако туморът започне да се променя. Това не е „бездействие“, а внимателно планирана стратегия. При възрастни мъже със сериозни други заболявания понякога се избира по-леко проследяване (наблюдателно изчакване).

Радикална простатектомия

Операцията отстранява цялата простата и семенните мехурчета, понякога и тазовите лимфни възли. Днес в много центрове тя се извършва чрез роботизирана хирургия, което обикновено означава по-малка кръвозагуба и по-кратък престой в болница. Онкологичните и функционалните резултати обаче зависят най-вече от опита на хирурга. Възможните последици са временно или по-рядко трайно изпускане на урина и нарушения в ерекцията; при подходящи пациенти се прилага нервосъхраняваща техника.

Лъчетерапия

Външната лъчетерапия (IMRT/VMAT, понякога стереотактична с малко на брой сеанси) или брахитерапията (поставяне на радиоактивен източник в простатата) са алтернатива на операцията с подобни шансове за контрол на болестта при подходящи пациенти. При междинен и висок риск често се комбинира с хормонална терапия за определен период. Възможните странични ефекти включват раздразнение на пикочния мехур и червото и постепенно влошаване на ерекцията.

Фокални методи

Методи като HIFU или криотерапия, които третират само част от простатата, се прилагат при подбрани пациенти, обикновено в рамките на проучвания или в специализирани центрове. Дългосрочните данни за тях са все още по-ограничени.

Лечение на напреднал и метастатичен рак

Растежът на рака на простатата зависи от мъжките полови хормони. Затова основата на лечението при разпространено заболяване е андроген-депривационната терапия (АДТ) – инжекции, които потискат производството на тестостерон. Днес при метастатичен рак АДТ почти винаги се комбинира с още едно лекарство: нов хормонален препарат (антиандроген от ново поколение) и/или химиотерапия, което значимо удължава живота.

Когато болестта прогресира въпреки ниския тестостерон (кастрационно-резистентен рак), възможностите включват други хормонални лекарства, химиотерапия, радиолигандна терапия, насочена към PSMA, и при наличие на мутации в BRCA и други гени за възстановяване на ДНК – PARP инхибитори. Затова при метастатичен рак се препоръчва генетично изследване. Имунотерапията има ограничена роля и се използва само при рядка подгрупа тумори с определени молекулярни особености.

При разсейки в костите се дават лекарства, които укрепват костите, а болката може да се облекчи с лъчетерапия. Дългосрочната хормонална терапия може да доведе до горещи вълни, умора, загуба на мускулна и костна маса и повишен сърдечно-съдов риск – физическата активност и проследяването помагат да се ограничат тези последици. Повече за общите принципи – в ръководството за лечение на рак.

Кога да отидете на лекар

Запишете час при общопрактикуващия лекар или поискайте направление за уролог, ако:

• имате затруднено, често или болезнено уриниране, особено нощем;
• забележите кръв в урината или семенната течност;
• сте над 50 години (над 45 при фамилна обремененост) и искате да обсъдите изследване на PSA;
• имате упорити болки в гърба или таза без ясна причина.

Невъзможност да уринирате изобщо (остра задръжка на урина) изисква спешна помощ. Ако вече имате диагноза и сте пред избор между наблюдение, операция и лъчетерапия, разговорът и с уролог, и с лъчетерапевт е много полезен – а при съмнения можете да поискате второ мнение.

След лечението PSA се проследява редовно – обикновено на всеки 3–6 месеца в първите години, после по-рядко. След простатектомия стойността трябва да спадне до почти неоткриваеми нива; постепенното ѝ покачване може да означава връщане на болестта, при което често е възможно спасително лъчелечение. В България планът за лечение се обсъжда в онкологична комисия, а хормоналните лекарства се отпускат по правилата на НЗОК. Пазете всички резултати от PSA на едно място – динамиката е по-важна от единичната стойност.

Лечение на рак на простатата в чужбина и в Турция

Много мъже от България и Европа търсят лечение или второ мнение в големи акредитирани болнични групи в Истанбул, където са широко достъпни мултипараметричен ЯМР, трансперинеална прицелна биопсия, PSMA ПЕТ-КТ, роботизирана простатектомия и съвременна лъчетерапия. Преди да решите, проверете колко простатектомии или лъчетерапевтични курсове годишно извършва екипът, поискайте писмен план с описание на очакваните функционални резултати, уточнете кой ще наблюдава PSA след лечението и как ще продължи хормоналната терапия у дома. New City Clinic в Истанбул е организатор на здравен туризъм, който координира болницата, лекаря, хотела, трансфера и преводача; медицинското решение остава на лекуващия екип.